FORMULAIRE D'INSCRIPTION AGENCE BOOMERS

Carole Lemay / 514-462-3075
clemay@citeboomers.com
714 Mondor Longueuil QC J4L 4R3

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NOM ET PRÉNOM : (obligatoire)

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VILLE : (obligatoire)

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TÉLÉPHONE ET/OU CELL :

COURRIEL : (obligatoire)

TRAVAIL : Temps plein - partiel, dans quel domaine :

ÂGE RÉEL :

DATE DE NAISSANCE :

ETHNICITÉ :

MEMBRE UDA OU ACTRA : SI OUI numéro :

LANGUES PARLÉES AVEC ACCENT OU SANS :

SPORTS/LOISIRS :

AVEZ-VOUS UNE EXPÉRIENCE COMME : serveur, infirmière ou autre spécialité :

GRANDEUR (pied et pouces)

POIDS (livres):

COULEUR YEUX :

COULEUR CHEVEUX :

LONGEUR DES CHEVEUX :

LUNETTES Oui Non :

MOUSTACHE/BARBE Oui Non :

TATOU Oui Non

PERCING Oui Non :

JUMEAU Oui Non :

FUMEUR Oui Non :

TOUR POITRINE :

TOUR TAILLE (pouces) :

TOUR HANCHES (pouces) :

TOUR TÊTE (S- M-L) :

CHEMISE (cou) (pouces) :

LONGUEUR JAMBE (pied) :

TAILLE VESTON :

TAILLE PANTALON :

TAILLE ROBE :

GRANDEUR SOULIERS :

AUTO Oui Non :

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