FORMULAIRE D'INSCRIPTION AGENCE BOOMERS - Cité Boomers

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AGENCE BOOMERS

Carole Lemay / 514-462-3075
clemay@citeboomers.com
714 Mondor Longueuil QC J4L 4R3

TROIS ÉTAPES POUR S’INSCRIRE

1- COMPLETER CETTE SECTION

 

    NOM ET PRÉNOM : (obligatoire)

    ADRESSE : (obligatoire)

    VILLE : (obligatoire)

    CODE POSTAL : (obligatoire)

    TÉLÉPHONE ET/OU CELL :

    COURRIEL : (obligatoire)

    TRAVAIL : Temps plein - partiel, dans quel domaine :

    ÂGE RÉEL :

    DATE DE NAISSANCE :

    ETHNICITÉ :

    MEMBRE UDA OU ACTRA : SI OUI numéro :

    LANGUES PARLÉES AVEC ACCENT OU SANS :

    SPORTS/LOISIRS :

    AVEZ-VOUS UNE EXPÉRIENCE COMME : serveur, infirmière ou autre spécialité :

    GRANDEUR (pied et pouces)

    POIDS (livres):

    COULEUR YEUX :

    COULEUR CHEVEUX :

    LONGEUR DES CHEVEUX :

    LUNETTES Oui Non :

    MOUSTACHE/BARBE Oui Non :

    TATOU Oui Non

    PERCING Oui Non :

    JUMEAU Oui Non :

    FUMEUR Oui Non :

    TOUR POITRINE :

    TOUR TAILLE (pouces) :

    TOUR HANCHES (pouces) :

    TOUR TÊTE (S- M-L) :

    CHEMISE (cou) (pouces) :

    LONGUEUR JAMBE (pied) :

    TAILLE VESTON :

    TAILLE PANTALON :

    TAILLE ROBE :

    GRANDEUR SOULIERS :

    AUTO Oui Non :

    VOTRE SIGNATURE (Votre signature électronique fait état de votre consentement):

    DATE :

    TÉLÉCHARGEZ VOS PHOTOS EN CLIQUANT SUR LE BOUTON [Choose File]. Format jpg ou png:

    PHOTO I (obligatoire)
    PHOTO 2
    PHOTO 3
    PHOTO 4
    PHOTO 5

    J'accepte les termes et conditions. Cliquez ICI pour les détails.

     

    2- ENVOYER VOS PHOTOS à clemay@citeboomers.com

    3- PAYER LE FRAIS D’INSCRITPTION DE 50$

     
    Le(a) candidat(e) a pris connaissance des Termes et Conditions sur le site et les accepte.

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